วัณโรคที่ดื้อยาหลายขนาน

     

 เภสัชกรจิดาภา   ลอยเดือนฉาย 

 

                คุณทราบหรือว่าในปี  2554  คาดว่าประเทศไทยจะมีผู้ป่วยวัณโรคที่ดื้อยาหลายขนานในประเทศประมาณ 1,500 คน  ประกอบกับการที่ประเทศไทยยังมีผลการรักษาด้วยสูตรยาแนวที่หนึ่งที่ยังต่ำกว่าเกณฑ์มาตรฐานที่องค์การอนามัยโรคกำหนด ผู้ป่วยวัณโรคในประเทศไทยมีอัตราความสำเร็จในการรักษาเพียงร้อยละ 78.4  ซึ่งต่ำกว่าเกณฑ์ที่ตั้งไว้ไม่น้อยกว่าร้อยละ 85 ผลที่ตามมาคือการรักษาที่ใช้ระยะเวลานานขึ้นจากไม่น้อยกว่า 6 เดือนเป็นไม่น้อยกว่า 18 เดือน  ค่ายา  และค่ารักษาพยาบาลที่เพิ่มสูงขึ้นที่สำคัญคือ ผู้ป่วยวัณโรคที่ดื้อยาหลายขนานที่มีโอกาสเสียชีวิตสูงมาก สำนักวัณโรค กรมควบคุมโรค  และศูนย์ความร่วมมือไทย-สหรัฐด้านสาธารณสุขพบว่าบางจังหวัดในภาคเหนือตอนบน  บางจังหวัดในภาคตะวันตก หรือบางจังหวัดที่มีผู้อพยพหรือแรงงานต่างด้าวอาศัยอยู่เป็นจำนวนมากมีผู้ป่วยวัณโรคที่ดื้อยาหลายขนานในผู้ป่วยรายใหม่ในครอบครัวเดียวกัน  หรือในผู้สัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยวัณโรคที่ดื้อยาหลายขนานมากขึ้นด้วย ในขณะเดียวกันเริ่มมีรายงานพบผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาชนิดรุนแรงในพื้นที่ที่พบผู้ป่วยวัณโรคที่ดื้อยาหลายขนานสูงด้วย

                คำว่าผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อวัณโรคดื้อยาหลายขนานนั้นหมายถึงผู้ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา ผู้ที่เคยมีประวัติรักษาวัณโรคมาก่อน ไม่ว่าเคยรักษาหาย  หรือครบแต่กลับมาเป็นซ้ำ หรือขาดการรักษาไปแล้วกลับมาเป็นซ้ำก็ตาม ผู้ป่วยวัณโรครายใหม่บางกลุ่ม  เช่น  ผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีที่เป็นวัณโรค ผู้ป่วยเบาหวาน ผู้สัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยวัณโรคที่ดื้อยาหลายขนาน   ปัจจุบันแม้ว่าการติดเชื้อเอชไอวีเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดของการป่วยเป็นวัณโรคแต่ก็พบว่าผู้ติดเชื้อวัณโรคมีภูมิต้านทานที่ลดลง เช่น ภาวะขาดสารอาหาร เบาหวาน เป็นต้น โอกาสป่วยเป็นวัณโรค  หรือวัณโรคที่ดื้อยาหลายขนานมากขึ้น  นอกจากนั้นยังพบในผู้ป่วยกลุ่มพิเศษ  เช่น ผู้ป่วยที่อยู่ในเรือนจำ ผู้อพยพ แรงงานต่างด้าว 

                การทานยารักษาวัณโรคเป็นส่วนหนึ่งที่ทำให้ผู้ป่วยทานยาไม่สม่ำเสมอ หรือขาดการรักษา  และอาจพัฒนาไปเป็นวัณโรคที่ดื้อยาหลายขนาน  เหตุผลคือยารักษาวัณโรคเป็นยาที่ทานแล้วมักเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา เช่น คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย ไม่มีแรง การเกิดผื่น นอกจากนั้นจำนวนเม็ดยาที่ทานต่อครั้งมีจำนวนหลายเม็ดทำให้ผู้ป่วยกลืนยาลำบาก ประกอบกับการทานยารักษาวัณโรคต้องทานยานานให้ระยะยาวเพียงพอ ซึ่งมีระยะเวลาแตกต่างกันตั้งแต่ 6 เดือน และ 8 เดือน มิฉะนั้นแล้วเชื้อวัณโรคอาจจะตายไม่หมด ผู้ป่วยบางรายจึงเบื่อการทานยา  และอาจหยุดการรักษา แม้ว่าการทานยารักษาวัณโรคมีเป้าหมายให้ผู้ป่วยรับประทานยาที่ถูกต้องทั้งชนิด ขนาด  และจำนวนครบตามกำหนดให้สามารถฆ่าเชื้อวัณโรคได้อย่างรวดเร็วในระยะแพร่เชื้อ  เพื่อลดการแพร่กระจาย และการใช้ยาต่อเนื่องก็เพื่อฆ่าเชื้อวัณโรคที่ยังหลงเหลืออยู่ ป้องกันการกลับเป็นซ้ำ แต่พบว่าผู้ป่วยวัณโรคที่ขาดการรักษาพบได้ถึงร้อยละ 40-50 การเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยารักษาวัณโรคสามารถแก้ไขได้โดยการปรึกษาแพทย์ หรือเภสัชกรซึ่งจะอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงโอกาสการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยารักษาวัณโรคแต่ละชนิด หากมีอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยารักษาวัณโรค ไม่มากก็สามารถรับประทานยาต่อโดยไม่ต้องหยุดยา หรือสามารถให้ยารักษาตามอาการข้างเคียงที่เกิดขึ้น  เช่น การทานยาแล้วเกิดอาการคลื่นไส้อาเจียนสามารถให้กินยาหลังอาหาร  หรือก่อนนอน หรืออาจให้ยาระงับการคลื่นไส้อาเจียน  ซึ่งการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยารักษาวัณโรคที่รุนแรงอาจก่อให้เกิดการพิการ หรือเสียชีวิตต้องหยุดยาทันที  เช่น  การมองเห็นผิดปกติที่เกิดจากยาอีแธมบูตอล  อาการวิงเวียน เดินเซ หูอื้อจากยาสเตร็ปโตมัยซิน  อาการตัวเหลือง ตาเหลือง ที่เกิดจากตับอักเสบ  อาการทางผิวหนังที่รุนแรงซึ่งสามารถเกิดได้กับยารักษาวัณโรคเกือบทุกตัว  

                การที่ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์อย่างถูกต้อง  และชัดเจนแล้วว่าเป็นผู้ป่วยวัณโรคที่ดื้อยาหลายขนาน  นั่นหมายความว่าผู้ป่วยต้องได้รับการรักษาที่ทันท่วงที  เพื่อลดโอกาสการแพร่เชื้อ  และโรคแทรกซ้อนให้มากที่สุด ผู้ป่วยต้องได้รับยาสำรอง  หรือยาที่จำเป็นในสูตรยาที่เหมาะสม และเพียงพอสำหรับใช้ในการรักษาวัณโรคที่ดื้อยาหลายขนานซึ่งต้องเป็นยาที่ผู้ป่วยไม่เคยได้รับมาก่อนอย่างน้อย 3 ชนิด รวมทั้งการให้ยาฉีดร่วมด้วยอย่างน้อยใน 3 เดือนแรกเป็นอย่างน้อยโดยใช้ระยะเวลาในการรักษานาน 18 เดือนเป็นอย่างต่ำ หรือถ้าหากตรวจเสมหะแล้วพบเชื้อวัณโรคอยู่เป็นระยะเวลานานจะต้องให้ยาอีกอย่างน้อย 12 เดือน ส่งผลให้ผู้ป่วยต้องดูแลตนเองเพิ่มขึ้น รวมทั้งระวังการเกิดโรคแทรกซ้อนที่เป็นผลข้างเคียงของยารักษาวัณโรคที่อาจพบมากขึ้น เนื่องจากการรักษาที่ใช้ระยะเวลานานกว่าเดิม การเฝ้าระวังผลข้างเคียงของยารักษาวัณโรค  เช่น  การตรวจการทำงานของตับ  และไต เพื่อป้องกันการทำงานของตับ  และไตบกพร่องอาจต้องมีการปรับขนาดยาให้เหมาะสมกับการทำงานของตับ  และไต  โดยเฉพาะถ้าผู้ป่วยมีโรคประจำตัวอย่างอื่นร่วมด้วย การทานยาบางตัวร่วมกับยารักษาวัณโรคที่เป็นสูตรดื้อยา ยาอาจตีกันจนทำให้ระดับยาในเลือดไม่เพียงพอต่อการรักษา หรือระดับยาในเลือดสูงเกินไปจนเกิดพิษต่อตับ  และไตได้   นอกจากนั้นการทานยาวัณโรคที่เป็นสูตรดื้อยาบางตัว  เช่น ยาโอฟลอกซาซิน ห้ามดื่มนม  หรือทานอาหารที่ทำจากนมพร้อมยานี้ เพราะแคลเซียมในนมสามารถจับกับยา ทำให้การดูดซึมยาเข้าสู่ร่างกายลดลง 

                ระบบการรักษาวัณโรคด้วยระบบยาระยะสั้นแบบภายใต้การสังเกต  หรือที่เรียกว่า DOT หมายถึงการรักษาแบบมีพี่เลี้ยง การเตรียมยาให้ผู้ป่วยกินได้ง่าย  และกันลืมมีการจัดยาแบบเป็นซองๆ โดยรวมใส่ยาทุกขนานสำหรับผู้ป่วยกินครั้งเดียวแต่ละวัน รวมทั้งการทานยาต่อหน้าเจ้าหน้าที่ เป็นวิธีการอีกอย่างหนึ่งที่ถูกนำมาใช้ เพื่อให้ผู้ป่วยเกิดความร่วมมือในการทานยารักษาวัณโรคมากขึ้น เพราะวัณโรคที่ดื้อยาหลายขนาน ส่วนใหญ่เกิดจากการทานยาไม่สม่ำเสมอจนทำให้เชื้อวัณโรคเกิดการดื้อยาตามมา ในการให้ยารักษาวัณโรคที่ดื้อยาหลายขนานสูตรใหม่จึงจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องมีระบบในการควบคุมการทานยาอย่างถูกต้องครบถ้วนเพื่อการเฝ้าระวังติดตาม  และรักษาอาการข้างเคียงจากยา  

                ในโรงพยาบาลสมเด็จพระบรมราชเทวี ณ ศรีราชา มีการดำเนินงานการดูแลผู้ป่วยวัณโรค แบบ TB Center แบบครบวงจร มีการพัฒนาระบบการคัดกรอง การจัดแจกยา การดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรค  และการติดตามเยี่ยมผู้ป่วยที่บ้าน และทางโทรศัพท์ เพื่อป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อในโรงพยาบาลเนื่องจากโรงพยาบาลมีผู้ป่วยจำนวนมากมาเข้ารับการตรวจรักษาพยาบาล ช่วยเพิ่มอัตราความความสำเร็จในการรักษาวัณโรคในโรงพยาบาล และลดโอกาสการเกิดวัณโรคที่ดื้อยาหลายขนาน ผู้ป่วยทุกรายจะได้ขึ้นทะเบียนเพื่อการติดตามการรักษา การให้คำปรึกษาเพื่อร่วมกันแก้ไขปัญหาที่อาจเกิดขึ้นในระหว่างการรักษาไม่ว่าจะเป็นเรื่องการขาดยา การไม่มาตรวจตามนัด   เป้าหมายของกลยุทธ์ต่างๆ ที่กล่าวมาทั้งหมดในดำเนินการดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรคต้องช่วยกันอย่างต่อเนื่อง  และเข้มแข็ง ที่สำคัญคือการร่วมกันดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรคที่ยังไม่ดื้อยาให้หายขาดให้มากที่สุด สำหรับประชาชนต้องให้ความสำคัญกับการดูแลสุขภาพตัวเอง หากเป็นผู้ป่วยวัณโรคต้องไปพบแพทย์ตามนัด ทานยาทุกวัน  และปฏิบัติตามคำแนะนำเพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อให้ผู้อื่น ผู้ที่มีคนในครอบครัวเป็นผู้ติดเชื้อวัณโรคต้องดูแลให้ผู้ป่วยวัณโรคทานยา  และไปพบแพทย์ตามนัด รู้จักการป้องกันตนเองจากวัณโรค  แม้ว่าในประเทศไทย  และทั่วโลกยังไม่สามารถกำจัดโรคนี้ให้หมดไป แต่การที่สามารถควบคุมโรคได้อย่างมีประสิทธิภาพสูงสุดตามเกณฑ์มาตรฐานที่กำหนดเป็นสิ่งที่ทำได้ ทั้งนี้องค์การอนามัยโลกรณรงค์เรื่องการบูรณาการให้แต่ละประเทศสร้างแนวทางที่เป็นมาตรฐานที่ตรงกับสถานการณ์ของโรค การบริหารจัดการโรคในประเทศตนเองโดยคาดว่าประโยชน์ที่จะได้รับคือการส่งเสริมการควบคุมโรควัณโรค รวมทั้งวัณโรคที่ดื้อยาหลายขนาน  และวัณโรคดื้อยาชนิดรุนแรงสามารถทำได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น 

 

-----------------------------------

 

 

 

Copyright ? 2020 Queen Savang Vadhana Memorial Hospital  Rights Reserved.


joomla counter Queen Savang Vadhana Memorial Hospital